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手汗癥術前隨訪

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下面有四十五個問題，請仔細閱讀每一條，把意思弄明白，然后根據您實際感覺，選擇最合適的描述，在代表該描述的方框上劃一個“√”。請不要漏掉問題。

    填寫人姓名：

    一、姓名

    二、病案號

    三、身高(cm)

    四、體重(Kg)

    五、發病年齡

    六、出生日期

    七、年齡

    八、手術年齡

    九、聯系電話1

    十、聯系電話2

    十一、出生地

    1、省

    2、市

    3、區/縣

    十二、詳細地址

    十三、現住址

    1、省

    2、市

    3、區/縣

    十四、詳細地址

    十五、學歷

    十六、職業

    十七、是否得過下列疾病(胸膜炎、肺炎、結核、甲亢、心臟病或其它)

    十八、疾病詳情

    1、疾病類型

    2、其它疾病

    3、疾病詳情

    十九、手汗癥家族史(親屬中是否有患手汗癥者)

    1、有無

    2、具體人員詳情

    二十、多汗病程

    1、年

    2、月

    二十一、幾歲時開始出現手掌多汗(歲)

    二十二、幾歲時手掌多汗開始對您造成不良影響(歲)

    二十三、手汗嚴重程度（1-4，代表從輕到重）

    二十四、腋窩多汗嚴重程度（1-4，代表從輕到重）

    二十五、頭面部多汗嚴重程度（1-4，代表從輕到重）

    二十六、胸背部多汗嚴重程度（1-4，代表從輕到重）

    二十七、肚子和腰多汗嚴重程度（1-4，代表從輕到重）

    二十八、臀部(屁股)多汗嚴重程度（1-4，代表從輕到重）

    二十九、腿部多汗嚴重程度（1-4，代表從輕到重）

    三十、腳多汗嚴重程度（1-4，代表從輕到重）

    三十一、白天是否有手掌過于干燥現象

    1、是否

    2、發作季節和頻率詳情

    三十二、以往軀體出汗程度

    三十三、您之前接受過下列何種治療?

    三十四、上述治療的效果如何？

    三十五、是否曾接受過交感神經手術

    三十六、請詳細描述(包括手術日期、手術方式T3/T4、復發時間)

    三十七、出汗誘因

    三十八、對寫字或者進行紙質工作的影響

    三十九、對做手工活，或使用工具的影響

    四十、握手

    四十一、親密接觸

    四十二、多汗對其它事物的影響(請具體指出)

    四十三、上述影響的嚴重程度

    四十四、除開手掌多汗的情況下，您的生活質量

    四十五、包括手掌多汗的情況下，您的生活質量

    查看結果
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